住院医生日记

。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。第一集。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

对老病号也要有新思考
　　两年前在泌尿外科轮转时遇到的一个病例，到今仍印象很深。
　　患者男性，42岁，主因高血压入院。既往5年前曾患“嗜铬细胞瘤”，行肾上腺切除术，术后病理证实为良性嗜铬细胞瘤，当时主刀医生就是我们主任，这次又是投奔主任而来。入院后，查血尿中儿茶酚胺均明显高于正常值，CT示肾上腺区占位性病变，考虑嗜铬细胞瘤复发，恶性可能性较大。行手术治疗，术中见肾周围组织粘连严重，主任经仔细分离后，切除肾上方一肿物，送病理。几日后病理回报，为正常胰腺组织。主任大惊，经咨询外院专家，考虑患者为胰尾异位，压迫肾动脉，造成高血压。结果，几天后行二次手术，彻底解除了对肾动脉的压迫，最后患者康复出院。
　　经验与教训：
      因为该患者几年前在我科诊断为嗜铬细胞瘤，手术后高血压症状消失，现在的症状与几年前一样，且血尿中儿茶酚胺均明显高于正常值，CT示肾上腺区占位性病变，所以大家首先考虑了嗜铬细胞瘤，而没有认真去和其他少见病做鉴别诊断，教训深刻啊！！由于及时为患者行二次手术，彻底解决了病因，最后患者康复出院。
                　　                     河北医科大学第二医院心脏外科张步升

　　对外表正常者也不掉以轻心
　　那年4月份我刚到心内科轮科，收进一个13岁小女孩，很活泼漂亮，因外院发现动脉导管未闭到我院就诊，体检各方面看来都好，活动耐量接近正常。超声心动图明确诊断，基本和外院诊断相同，准备择期在“五一”后行心导管手术。但就在一个午夜，小孩突然无征兆的咳嗽，继之大量鲜血咯出，很快休克，但出血没有停，我印象最深的就是那装血的脸盆，很快半盆。马上准备输血抢救，但血还没有拿来，人就没有了，血基本流干了。后来讨论认为是由于肺部原有微小血管瘤破裂而致大量出血引起，当时就算知道原因也是没有办法。我现在虽然不是从事心内科，但医生生涯中印象最深的是这件事。
　　教训：任何外表正常的病人都不要掉以轻心，有问题尤其是先天心疾病要及时恰当处理。  　　

中山医大二院血液内科谢双锋

　　对久住院病人也不麻痹大意
　　晚上6点接班时，白班医生说，一个住了4个月的多发性脑梗塞老病人，下午3点钟突然抽搐两次，每次持续约5分钟，推了10mg安定后一直睡觉，考虑颅内是否有新发病灶？嘱我与家属联系做个头颅MR。
　　我马上去看，患者已是深昏迷。立即测末梢血，同时抽血查生化，血气分析，通知影像科拍床边胸片。结果出来：II型呼衰，呼吸性酸中毒。胸片口头报告未见气管异物。随后转入监护病房，请呼吸科会诊，考虑患者癫痫发作时可能有分泌物误吸，造成大气道阻塞，需气管切开上呼吸机。但家属拒绝气管切开，拒绝心电监护。最后只好上了BiPAP辅助呼吸，但并没有改善呼吸困难。
　　我站在病人旁边不敢离开，还是给病人上了心电监护，血氧监护。听到呼吸时有痰鸣音就嘱护士拆掉面罩吸痰，病人突然喷出一口咖啡样液体，立刻把病人摆到侧卧位接着呕吐。病人突然有了咳嗽反射，于是又吸出了大量脓痰。
　　呵呵，经过这番折腾，病人的呼吸开始平稳，血氧也升到了90％以上，血压110/80，心率也降到90次/分。又急查了个血常规，此后一直都很平稳。
　　总结心得：
    1.该患者长期卧床，易患坠积性肺炎，因机体免疫力差故而体温并没有升高，就没有引起管床医生的重视。白天癫痫发作时，呼吸道分泌物增多，故而引起呼吸困难。
　　2.开始吸痰时并没有吸出很多，后来病人自己咳嗽后将深部的痰咯上来才吸出大量脓痰。
　　3.本次抽搐提示可能又发生了一次新的脑血管意外，在应急的情况下引起消化道出血。
　　总之，对住了很久的病人也不要麻痹大意，查房还是要仔细。尤其对不会说话的病人，不能只问陪护：“今天大小便正常吗，有没有什么特殊的？”就算完了。接班时我已看到病人呼吸困难，而那个陪护还说这个患者经常是这样呼吸的，没事！
　　                                  广东暨南大学附属一院神经内科李冰肖

一例艾滋病的确诊
　　我正在外科病房轮转。上个月急诊收上来一个病人，男，42岁。以腹痛、胸痛、气喘收入院。询问病史，其否认有传染病史，否认不良生活史。入院时患者体温偏高，晚上高热，咳嗽，咯铁锈色痰。听诊双侧肺部可闻及干湿性罗音，右下肺呼吸音减弱，叩诊呈实音变。胸片示：右下肺广泛实变。考虑右侧肺炎可能。一主治医师分析，腹痛可能是右侧肺部炎症刺激所致。
　　主任查房，首先询问病史，查体，阅片，示：1.患者无腹部阳性体征，双肾区无叩痛，小便正常，结合小便分析不考虑泌尿系疾病，目前主要考虑肺部炎症。2.主治医师意见有道理，请内科会诊，转内科治疗。不过本患者系流动人口，生活史不详，应注意有HIV阳性可能，做抗－HIV检查。
　　第二天检查结果出来：患者HIV阳性。
　　心得：1.要有全面的知识、灵活的思维，才能作好临床医生。2.任何病人，要结合病史及其具体情况，才能恰当诊断治疗。
　　                                       广州中医药大学03级硕士生段瑞奇

　　我紧张得忘了自己是医生
　　那是我在刚实习1个月时收治的病例，70岁男性，因重症肌无力收入神经内科，是个住过好几次院的老病号，唾液特别多，痰浓，又吞咽咳嗽乏力。
　　有天下午我正在写病历，突然护士冲进办公室说那个病人需要抢救。我忙跑过去一看，病人基本处于坐卧位（便于唾液流出），已呼之不应。我吓呆了，反应过来做的第一件事，竟是跑回医师办公室叫人帮忙，而忘了自己也是个“准医生”。
　　当时在办公室的还有一位经验丰富的进修医师，他三步并做两步冲到病人床边，第一件事是把床摇平将病人放倒，马上开始按压，并回头嘱咐护士准备可拉明等抢救药物。
　　幸好抢救及时，按压一会儿患者就苏醒了。
　　这是我遇到的第一例抢救，尽管比较及时且顺利，但我总结几点：
　　1.自己才实习1个月，第一次遇到这种情况难免慌张，但拔腿就跑似乎也有点说不过去，用呼吸兴奋剂等药物我可能做不来，但将病人放平、开始按压应该是会的。我的带教老师那样有条不紊地处理，真让我佩服不已！
　　2.这个病人可能是因唾液或痰液堵塞呼吸道，强烈刺激诱发的急性心跳骤停，自己如果事先脑子有根弦绷紧，真发生什么意外，也不会这么慌张了。 

石小进

　　答《小医的困惑》
　　贵报5月23日刊登“住院医生日记”江西朱经林的文章说：“9个月小患者，急性肠炎伴脱水，经乡医院治疗，患者出现青紫、精神差而入我院，急查电解质无异常，经补液等治疗，患者仍有发热，补液过程中突然出现抽搐，查CT及电解质无异常。一个肠炎患者怎么出现抽搐？血钙不低，头颅CT也没有发现问题？还是令人困惑。”其实这个病并不特殊，就是儿童常见的中毒性菌痢，现简要介绍如何——
　　早期发现中毒性菌痢
　　中毒性菌痢多见于2～7岁儿童，成人很少见。该病起病急，突然发烧，体温可达39～40℃或更高，有的反复出现抽风、嗜睡，甚至昏迷，而肠道症状很轻，甚至无腹痛、腹泻症状，容易被误诊为重感冒或乙型脑炎等。如不及时抢救，可能会很快死亡。
　　中毒性菌痢按其临床特征可分为休克型、脑型和混合型。休克型最常见，患儿面色苍白、四肢厥冷、呼吸急促、血压偏低等。脑型患儿由于脑水肿，颅内压增高而表现为反复抽风、昏迷、呕吐、呼吸深浅不匀和节律不齐、瞳孔大小不匀、对光反射减弱或消失。混合型最为严重，有休克和呼吸衰竭的混合表现。
　　中毒性菌痢早期诊断较困难，因为乙型脑炎、脑型疟疾、中暑高热及婴幼儿高热发生抽风都有类似表现。所以患儿家属必须向医生详细叙述病史（包括是否注射过乙脑疫苗），并配合医生给孩子做盐水灌肠，检查粪便，争取及早诊断，进行抢救。该病病情凶险，除了使用抗生素外，还要进行静脉输液、抗休克、吸氧等一系列措施，如果抢救顺利，患儿可转危为安。诊断时注意：
　　1.突然起病，高热39℃以上，烦躁不安，谵语，用镇静剂无效，或嗜睡，萎靡不振。
　　2.早期呼吸衰竭。呼吸节律不整、憋气、暂停。反复惊悸、惊厥，止惊后一般情况差。
　　3.早期循环衰竭。肢端紫绀，皮肤发花，脉压差小（小于20毫米汞柱），心率快，成人每分钟90次以上；新生儿150次以上；2岁120次以上；3～7岁110次以上；7～14岁100次以上。尿量少，成人每小时尿量25ml以下，婴儿少于10ml，儿童少于20ml。
　　4.呼吸窘迫综合症。死亡率极高，但如早期发现，死亡率可降至20％以下。主要表现为急性、进行性、吸气性呼吸困难，呼吸费力而无气道梗阻，不易缓解的低氧血症，双肺听诊无明显异常，症状与体征明显不相称，X线可见肺透明度降低，继之可见网状阴影，最后出现“白肺”。血气分析特点是氧分压＜8千帕（60毫米汞柱），二氧化碳分压＜4.67千帕（35毫米汞柱），pH值升高（晚期降低）。
　　5.预防关键是把住“病从口入”关。发现菌痢病人一定要严格隔离、消毒，消灭周围的苍蝇。  　　

浙江省温州市中医院董飞侠

医生的荣耀
　　3年前值班接诊了一个病人，糖尿病10年，因视力模糊半天入院，主任在门诊收的，因为病人多，主任未及仔细问病史。我接诊时随便问了一句：视力减退的快不快？回答：突然就看不见了。
　　我立刻意识到问题的严重性，马上让病人转诊眼科。
　　最终的结果是视网膜动脉栓塞，再晚几小时就失明了。从此以后主任对我也是刮目相看，我对医生的含义也有了新的理解。
                                              河北邯郸市中心医院内分泌科李会柏

。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。第二集。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

　　对外伤病人的判断
　　某日上午急诊室会诊，说有个孤寡老人昨天被人打伤，已经在急诊室留观一个晚上，今天早上肚子痛了起来。急诊室考虑腹膜炎，叫急会诊。我考虑病人已经躺了一天，自然觉得不像内出血，但因为刚刚参加工作心中没底，我去会诊前询问上级医生，他指示说有迟发性肠破裂的可能，于是我就好像领了圣旨，跑到急诊室说先拍个平片，结果在准备送病人时，发现他好像脸色有点苍白，赶快叫量血压，发现是80/50mmHg，再一腹穿，原来是内出血，是迟发性的脾破裂，赶快送手术室。
　　还好没造成后果。
　　教训：任何外伤病人还是要按常规办，先排除实质性脏器破裂的内出血再考虑空腔脏器伤，不能仅口头的片面只词就当圣旨，也不能凭感觉先入为主。自己的全面体检和判断更重要。  　　章涛

　　肾上腺手术的术前准备
　　一天值班时碰到一女性病人，45岁，左肾上腺切除术后第一天。术前因为她各种生化检查结果无异常，就并未按嗜铬细胞瘤进行准备。我值班时，中午护士告诉我，病人血压偏低，当时大约80/50mmhg左右，我一开始以为是手术中失血过多所致的低血压，故予以加大输液量，并未给予特殊处理。
　　到晚上，病人的血压一直没上来，护士再次叫我看病人，我发现病人除了血压偏低外，皮肤有点湿冷，血压70～80/40～50mmhg左右，当时一惊，害怕出现肾上腺危象，马上开双通道输液，输血，并在充分扩容情况下加用多巴胺，请示二线医生是否需要用激素。二线看了病人后也拿不准是不是该用激素，把内科医生请来会诊，再三考虑之后，用氢化可的松200mg静滴，好在之后病人的血压逐渐回升。
　　这次事情之后，得出几个教训：
    1.肾上腺手术在术前定性诊断不明的情况下，最好都按嗜铬细胞瘤进行术前准备，虽然麻烦点，但发生危象的几率小得多。
　　2.肾上腺术后病人发生低血压不可轻视，需密切观察，不能简单按一般手术的低血压处理，否则发生肾上腺危象而又发现不及时会很危险。
　　3.有什么事及时向上级医生汇报。
　　                                            武汉市同济医院泌尿外科李国灏

诊断“出彩”与知识更新
　　我正式上班的第一天，碰上有个病人要办理出院手续。这个年轻病人长期发热，因为胸片上肺部有阴影，经过抗生素治疗后，体温正常有一个多月了，但是每次复查血培养都显示金黄色葡萄球菌阳性，所以病人一直使用抗生素治疗。最近虽然没有更换抗生素，也没有调整别的治疗，最后一次血培养却终于转阴，上级大夫同意出院。
　　我在为他办理出院手续时，发现患者有吸毒史。考虑到他这么长时间的发热史，体温正常但是血培养阳性，总觉得和一般的肺部感染不同，再一体检，发现他三尖瓣听诊区有2/6级杂音，我建议病人再住院观察一两天。但病人住院时间很长了，坚持要求出院。我只好建议他出院后做心脏彩超，有异常则随诊。
　　这个病人出院后停止使用抗生素。一周后，他又因为发热入院，这次赶紧行心脏彩超，发现患者有三尖瓣赘生物，诊断明确为：静脉药瘾者心内膜炎。
　　这次“出彩”使我自豪了几天，也让我体会到当医生一定要心细如发，敢于怀疑。另外，为什么我能注意到心内膜炎的诊断？并不是我的水平有多高，而是我学的内科书比上一版增加了该疾病的介绍，所以我听说病人吸毒后就很自然地联想到这个疾病，而上级医生学习内科教材时还没有该病的介绍。这也说明学无止境，当医生要不断更新知识。
　　后来我又碰到几个吸毒的患者，同样有发热，有的还伴胸痛，一检查就是心内膜炎。从此，每次遇到金葡菌败血症或长期发热的患者，我都要问一问有没有吸毒史。　　

北京朝阳医院呼吸科李一鸣

　　何谓治疗价值
　　主任、主治医师来查房。患者男性，59岁，贲门癌晚期，目前行放疗，已住院近两个月。主任脸色阴沉：“患者已住院很长时间，无特殊治疗价值，建议其出院”。主治医师指示我——住院医师遵嘱执行，不敢有任何异议——执行。
　　患者家属面有难色：“大夫，我们不知回家后如何处理，能否再多住时日？”主任、主治不置可否，住院大夫不敢有异议。因“无治疗价值”，患者出院。
　　讨论：何谓治疗价值？住院大夫认为：治疗价值即不计体力、个人得失，能为患者谋得片刻身心安宁、痛苦减轻，即为有价值，而不应该仅看其所能带来经济利益的大小。目前，本住院医师已工作近10年，仍以此为实，不知同行认为如何？          　　

任小石

　　手术前查体要全面
　　一日夜黑风高，百里无云，我值夜班。来了急诊病人，男，45岁，当地农民，耕地时不慎被耕犁划伤左腿，有活动性出血。小腿后侧有长约20cm伤口，深及肌层，伤口污染较重，因当地耕地时用大粪，以致病人浑身加伤口都是大粪，那股大便味当时就使麻醉师去手术室外呕吐不止。查体：足背动脉搏动未触及，胫后动脉未触及。
　　急诊手术室拟行清创缝合术＋血管探查术。当时未见大腿根部还有个1厘米伤口，只是以为伤在小腿。术中患者出现血压不稳，探查小腿及血管，未见异常，始重视大腿伤口，扩创探查，原来伤口虽小，却是贯通伤，见股动脉破裂，急行血管缝合术，小腿行清创缝合术。
　　教训：
1.术前查体不全面，未能见大腿伤口。
2.见伤口后，未引起重视，认为1cm小口，不会伤及血管。
3.考虑问题太片面。
　　                          中国医学科学院血液病医院病理科陈振萍

　　向带教我的上级医生致敬
　　读整形科的硕士已有一段时间了，因为是七年制临床专业，还要在其他科室轮转，所以在本专业呆的时间并不长。再加上整形美容科手术容易产生纠纷，动手机会比别的科室就少了很多。
　　第一次自己主刀是给一个包茎小孩作包皮环切术。因为之前我已经给上级医生做过好几次助手，所以心里还是挺自信的。
　　常规消毒铺巾，抽好利多卡因加点肾上腺素，就开始麻醉了。先在小患者阴茎背神经的位置打2ml，再沿此处向两边沿阴茎根部向腹侧皮下浸润，最后在腹侧阴茎根部也局部浸润一下。血管钳夹一下包皮，没有疼痛，麻醉还比较满意。
　　四把血管钳夹起包茎，先沿背侧和腹侧正中向根部剪，露出龟头，检查冠状沟有无粘连。Lucky，没有！去除多余包皮，彻底止血后间断缝合，具体过程我想就不用再描述了。
　　可没想到术后患者家属告到医教部去了，让我很是郁闷，理由是自己儿子手术是实习生给做的（因为我长的娃娃脸，呜呜）。不过我确实还是比较自信的，也就没理她。
　　后来小孩来拆线，效果很好。病人家属乐得呀，跟什么似的。
　　通过这件事，我有点体会。对于外科医生来讲，要有自信，自信自己的手术是成功的。但是平时还是要多看，多体会，多思考。比方说包皮系带的处理就是很重要的一点。
　　第一次手术，有些具体的过程记不清了，不过留在脑海的印象却很深刻。我可能属于比较幸运的一个，或者说带我的上级医生很会带人，让我的第一次主刀手术很成功，没有给我留下什么阴影。在此也表示对他的敬仰和感谢！

安堂

。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。第三集。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

不能跟着家属情绪跑
　　近收一患者肌无力危象，肺部感染（体温40℃，少量湿音，泰能用上后明显好转），是个从下面转来的病人，转来时已气管切开，呼吸机维持呼吸。
　　他去年四月的胸片示感染征象，TB可能性大，但结核抗体和PPD皮试均阴性，经抗感染治疗（未抗痨）感染控制，胸片示原病灶已吸收。去年12月复查结核抗体，仍全部阴性。今年元月中旬胸片示正常胸片。
　　因其病情严重，根据病史基本排除结核感染。在抽血查结核抗体未回报、床旁胸片未到位的情况下，上了激素冲击治疗。
　　用了一次后结果回报：TB－IgG＋，IgM－。急忙复查结核抗体，做PPD，急呼床旁胸片，请呼吸科会诊。
　　虽然该病人很可能是个假阳性，但万一不是呢？会后果严重！病人一直服用口服激素，即使既往没有结核依据，就在这一两个月里感染仍然存在可能性！
　　教训：千万不能主观臆断，一定要有客观检查支持。尤其上激素后果可能很严重的情况下，宁愿多等一等，不能跟着家属的情绪跑。
                                            　　黄不语

　　病人坚持离院必须签字
　　一次夜间来一个急诊，是个急性会厌炎的农村小男孩。家长要求开药后回家，我极力劝阻，反被拒绝，被家长怀疑我好像是为了多挣钱而夸大病情。最后万般无奈之下，我找了个病历本，要家长签字，家长极不情愿的签了字，还嘟嘟囔囔说：“别耽误了孩子。”
　　是我耽误他的孩子吗？这是我遇到的最不可理喻的家长。
　　后来主任在交班会时肯定了我的做法，并规定，凡是急症病人转诊或离院必须签字。      　　河北省无极县医院五官科苌江

药物过敏可有多种反应
　　记得那是我进入临床不久，在胸外科独立值班。有一15岁患者因多汗症住院，并行胸腔镜手术。术后第3天，护士告诉我该患者找我，我过去问他哪里不舒服？他说嘴角觉得有凉风。查其心率110次/分。当时他正在静滴头孢类消炎药，因为此药已经打了两天，我便认为不能是药物反应，就安慰了他两句，没在意。可过了不到20分钟，家属就跑来说“孩子不行了”。我跑过去一看，孩子眼皮颤动，闭眼时眼皮颤动消失，查心率120次/分，但全身没有一处出现皮疹。我让护士给她吸氧，这时的我有些不知所措了。没多久，该患者出现眼球上翻。我给上级医师打电话说明情况，上级医师指示立即停止输液，静推地塞米松5mg，肌注异丙嗪25mg。就在护士正要执行时，患者耳前这时才出现荨麻疹，我恍然大悟：确实是药物过敏！
　　这件事情一直让我觉得愧疚，也让我牢牢地记住，药物过敏可以出现在第二天或者更晚一些，而且过敏反应不一定会以皮疹及瘙痒为最初表现！还好，到目前为止再没有犯过相同的错误。　延吉李东哲

　　住院医生的苦恼
　　其实大家都知道，在医院里住院医生是最苦的，什么脏活杂活都得干，这些都不用说了，心里的委屈才是最苦恼的。
　　作为值班的一线医生，最难把握的就是：是否请示上级二线？
　　白天还好点，如果是深夜的时候，真是艰难的选择。如果病人情况不严重就叫了上级，会被说成是水平低下，这么简单的问题就叫我！有个师兄就是因为多叫了两次，结果第二天晨会上被批评，剥夺了独立值班的资格。可如果不及时叫吧，万一病人有事，在现在的医疗环境下，上级又不会因为你体谅他半夜不叫他起来而替你承担责任，真是两难啊。我想关键还是自己的眼睛要亮一点，及时看清病人的病情变化，宁可自己累一点，多跑几次，来回的多巡视病房，这才是“保
命”的招数。    　　浙江省丽水市中心医院章涛

当遇到知识之外的问题
　　初到一个有名的综合医院当住院医师，感到压力很大，随时可能遇到已有知识之外的问题。
　　一次周末值班，来一病人，建筑时从电梯口落下，第2天才被发现送至医院。我头一次遇上四肢瘫痪的病人，比较紧张。简单询问病史和查体后，让拍颈椎正侧位片，接着赶紧向二线汇报。二线医师做完体检看了X线片子，就联系让病人住到ICU，然后他就向我讲解脊髓损伤病人的处理。
　　脊髓损伤者是一种急重病人，如果伤在8个小时之内，就用大剂量甲强龙冲击治疗：15分钟内静脉输入甲强龙30mg/kg，间隔45分钟后以5.4mg/（kg.h）剂量维持23小时，对减轻脊髓水肿、促进脊髓恢复有作用。但糖尿病、肾上腺皮质功能不全的病人禁用，年老以及有其他全身性疾病耐受能力差的慎用，可能有一些消化道损伤等并发症，要向家属交代清楚。
　　在查体时要注意病人的呼吸功能。膈神经由第3、4、5颈神经组成，主要是第4颈神经，第4颈椎以上脊髓受损往往伴有胸式呼吸的减退或消失。这个病人虽然是第四颈椎骨折向后压迫脊髓，但胸式呼吸的减退不明显，因为病人身体比较好，有较好的代偿。这种病人收在普通病房是很危险的，因为随时可能出现呼吸困难，而普通病房缺乏相应的监护（后来病人确实只剩下腹式呼吸了，上了呼吸机，脱机还不容易）。就算下颈椎骨折脱位累及脊髓的病人，也可能因为脊髓水肿向上累及高位脊髓，呼吸功能也会受累。以前有过下位颈髓受伤病人在夜晚时因为监护不够、而呼吸功能受累导致死亡的病例。有条件可以做高压氧治疗，但效果不很肯定，有的病人效果好，有的恢复也不好。
　　因为病人伤已超过8小时，我就写病历，等下来是做前路减压手术，但是病人恢复得还是不好。
　　心得：高位脊髓受损不容易处理，预后不好。早期处理要及时，密切监护，避免因为呼吸功能受累导致病人死亡。
　　                      北京积水潭医院脊柱外科崔冠宇

　　追病史问出个出血热
　　前两日急诊室冲进一大汉，诉周身疼痛两小时，既往体健，查体：BP：130/70mmHg，神清，痛苦样，两肺无啰音，心率98次/分，律齐，腹软，无压痛，四肢肌力5级，双巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。心电图正常，头颅CT正常。让我好纳闷。
　　再仔细问病史，他在铁路工作，经常出差，疼痛主要为头痛，腰痛，腿痛，细查体看脸红，结膜红，前胸略红，尿蛋白（＋）——呵呵，流行性出血热！遂通知防疫站查抗体，报卡，收住院。
　　                          徐州市铁路医院内一科张永

　　问病史要多个心眼
　　昨天值班收了一个病人。男，61岁，以主诉为“右侧肢体乏力，神志模糊1周”收入内科，行CT提示左额颞顶部慢性硬膜下大量血肿。追问病史才发现，患者约一年前有头部外伤史。转至我科后，行血肿微创穿刺引流术。早上转来时的神志模糊，手术后下午就可以对答切题了。
　　慢性硬膜下血肿一般都有外伤史，但时间可能比较长，或者是受伤的程度比较轻；所以有时候家属或者病人想不到提供病史。因此做医生要多个心眼，病史追问得远一些。
                      广东省罗定市人民医院创伤骨科谭民轩

病人未离院  就要负责任
　　那大概是我毕业后两个月发生的一件事：当时正值乙脑高发季节，我分管的一例已做气管切开的患儿，没有自主呼吸已经20多天，一直靠机械通气维持生命，他家里一开始还尽全力抢救，最后精力、财力都支撑不住。当我去找患儿父亲交代病情时，他主动提出出院，并签订了自动出院书。但他因家在外地，要求等到天亮了再办理出院手续，考虑到他的困难，我们答应了他的要求。后来发生的事是听值班护士说的：那天晚上，护士按常规给患儿进行吸痰、拍背等护理，患儿父亲一再表示不再麻烦护士小姐，他们自己护理就可以，结果到凌晨4点多的时候，家属来喊护士说患儿不行了。值班的护士、医生赶到病房时，尸体已经冰凉，根本没有抢救的机会。
　　体会：事后科里进行死亡病例讨论时说，对签了自动出院书的患者，在没有离开医院之前，出现问题我们还是要负责任的。希望同行引以为戒！                                        阿洁
。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。第四集。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

　　要保护自己的同行
　　那已经是两年前的事啦。当时刚读研，每周二下午主任查房，查房前例行病例会诊。当天下午第一次参加，印象特深。
　　一个病例是右上肢上抬无力，主任简单问了下病史，看了下患者的右颈部，突然问：你这个刀口是做什么手术留下的？患者说是取淋巴结活检。我当时完全反应不过来，谁知主任由此知其是手术伤及副神经引起，我佩服得五体投地，下决心学好医术。
　　可是接下来还有一件更让人佩服的事。
　　查另一个病人，在外院做的椎间盘手术引起右下肢无力，肌肉萎缩。这我也清楚，是术后一个严重并发症，说是外院医生的错也不为过。
　　呵呵！我想，这不是提高自身医院地位的机会么？谁知主任在病人面前用英语跟我们说：这是一例严重的手术并发症，但是为了保护自己的同行，我们能做的就是收病人住院，尽力抢救这条腿而不能为了抬高自己的地位，而陷他院的医生于不利境地。
　　当时我的心情真有说不出的味道！也许这就是境界的差距吧，内心深受震撼。                          韩运　

到底还是老姜辣
　　那是我在外科工作第一年的病例，现在想想还觉得非常侥幸。
　　那天我值班，下午接急诊电话要我去会诊。病人是个20多岁的汽车维修工。大约半小时前，他修理的一辆汽车从维修架上滑下来，胸部挤压致伤，诉心慌，左侧胸壁疼痛。查体：除心率100次/分和局限性压痛外，无其他异常体征。x片：左侧7、8肋骨中段骨折，无明显移位，无血、气胸征象。诊断：胸部挤压伤，单纯性肋骨骨折。
　　看看没什么大问题，我想给他打个胸带、开几天病假就让他回去，最多也就是在急诊留观。这时，病人单位的领导和家属都先后赶来。病人妈妈问了一句：为什么我儿子总觉得心慌啊？我嘴上说：疼痛引起的。可心里也在打鼓：是很难解释啊——单纯肋骨骨折很疼，是会引起心跳加速，但总觉得牵强——想起主任再三叮嘱的“如临深渊，如履薄冰”，便对急诊医生说：留观吧。
　　没想到，这留还留对了。
　　大概过了2小时，护士叫：急诊电话，让你赶紧过去！我心一紧：晕，还真有什么吗？
　　到留观室一看，病人已经面色苍白、浑身大汗——休克了！我第一反应是，胸腔或腹腔哪里有出血？赶紧查体、腹穿，又晕——腹穿阴性，双侧呼吸音清楚的不能再清楚，扣诊也是该清的清、该浊的浊——
　　得，才疏学浅，赶紧电话叫二线——带我这组的一位老主治。他说：不可能吧？我马上来。
　　等他来再查体，也觉蹊跷。
　　没辙，只好叫主任了。
　　到底“盐”吃的比我们两个多，主任仔细查体后，发现患者体表的静脉尤其是眼结膜的血管充盈且发紫。主任嘟囔了一句：该不会是急性心包填塞了吧？快，叫家属来谈话。
　　因为毕竟病人外表看起来没什么大损伤，万一这刀开错了呢，于是主任亲自把病情分析给家属听，讲一堆“90％是、10％不是”之类的话。正谈着呢，病人姐姐大叫：快来啊……医生……
　　我们回头一看心电监护仪：室颤了！再次晕！
　　到底是老姜辣。主任两步跨过去，一边心脏按压，一边下指示：气管插管，准备开胸！
　　说完，抓起旁边的碘酒瓶，哗往病人胸前一倒，再一把纱布倒上酒精一抹，两副手套戴上，拿起皮刀，切开皮肤，换把组织剪，沿着左侧第4肋间几下，就进了左胸，找到已经发紫的心包，刚剪个口，血就喷出来了。果然如他所料啊！
　　接着再把心包切口扩大，放出积血，直接按摩心脏。一会儿，心脏复跳了，血压也很快正常。待基本稳定了，手术室也把正规器械包和手术衣送来，我和二线套上手术衣，帮助暴露视野。找了半天，原来在左心耳根部有个裂口，因为显露不好，把胸骨横断了才看见。
　　病人在我们科住了1个多月，精神焕发地出院了。因为脑缺血时间不长，没有出现神经系统后遗症。
　　这个病例我算是开眼了。主任说他也是第一次遇见：闭合性胸外伤，急性心包填塞。外表的损伤轻，隐藏的严重问题很容易被忽视。幸亏当时多了个心眼儿没让病人走，不然我就惨了。
　　我的体会是：
    1.外伤病人，生命体征很重要。
    2.外科医生，基本功很重要。
    3.如临深渊，如履薄冰。                  　　梁子

　　外伤病人伤情竟属于内科病
　　看到梁子写的闭合性胸外伤、急性心包填塞的病例，我想起自己遇到的一个病人：
　　30岁左右的建筑工人，男性，自一层楼高度摔下致胸部受伤，急诊直接收住入院，诉胸闷、胸痛，头晕无力，无昏迷。查体：SPO2：85％，吸氧后，波动于92％，血压：80/50mmHg，胸部轻度皮肤擦伤，心率40次/分，心音低，有遥远感，胸部、腹部无其他阳性体征，主任看了说是心包填塞，床边急诊B超无阳性发现。我说：心率慢，心音低，做个心电图看看吧。
　　你猜是什么？Ⅲ度房室传导阻滞，交界性心率。入ICU，请内科会诊，急查心肌酶谱，高。对症处理，三天后恢复窦性心率，心肌酶谱后也恢复正常。
　　诊断：闭合性胸外伤，Ⅲ度房室传导阻滞，交界性逸博性心率，心肌挫伤。
　　胸部外伤多引起肋骨骨折，气胸、血胸，心包填塞相等。单纯引起房室结和心肌挫伤并导致Ⅲ度房室传导阻滞很少见。没想到：外伤病人的伤情竟属于内科病。　江苏省高淳县人民医院外科张士虎

　　急诊值班要说明去向
　　我们这里门诊和病房就一个医生。一天晚上我值班，19:30我在门诊接到病房电话，说有个住院病人发热。于是我联系急诊室，说明我的去向，并告若有急诊，请往病房打电话，然后我赶往病房。
　　事情原本不会出现乱子。可就在我到病房处理发热病人时，耳鼻喉科门诊旁边的邻居科室打电通知我：来了个老年鼻出血，还在出血呢，赶快到门诊！我赶快向病房护士交代处理发热病人的措施后，就飞快跑向门诊（耳鼻喉科门诊在门诊部四楼，而病房在另一楼的九楼）。
　　当我跑到门诊楼时，正碰见患者的儿子，他看见我是跑着来的，我从他的表情里看出，紧张愤怒中又包含着谅解。但当我们赶到门诊的时候，患者的女儿已经在我们门诊打“120”了！我对患者说：别紧张，有时紧张的情绪也会导致出血或加重病情的。然后我快捷地检查，并很快确定出血部位，迅速止住了患者的鼻出血。
　　稳住病情后，我向病人家属说明未能及时找到值班医师的原因（急诊挂号人员未能及时通知我），而且病人的儿子也说：人家医生是一路跑着来的！
　　我才松了口气。好歹没造成太大的患者意见。可见我们值班医生责任重大，对任何细微的小事都不要放过。要知道，不少医疗纠纷就出在急诊值班时发生。所以门诊急诊医生经验要丰富，不论到哪里去，都要通知挂号室说明去向，一旦碰见像我遇见的情况，先不要急着解释什么，马上要将患者病情稳定住，然后你再向患者或家属说明，这时他们才有心情和时间去听你解释。
　　此时要耐心，耐心，你的一举一动，病人及家属都会看在眼里，记在心里！                            伟明

语言有时比药物还管用
　　有人说医生的字如天书难认，医生的话如哲学晦涩难懂。通过多年住院医师训练，我觉得除了提高专业水平外，掌握语言的风格和说话技巧也是很重要的一部分。
　　我是一名肝病医师，临床上遇到很多久治不愈、病情反反复复的肝病患者，发现有时医生对病人的语言从某种程度上比药物还有效果。
　　首先是专业知识的通俗易懂性。我常在查房或门诊时给病人解释，谷丙转氨酶就好比是屋子里的沙子，转氨酶数值高了，就好比门窗打开，沙子流出来了。低蛋白血症引起的腹水好比是拔河，蛋白好比人的力量。这样一来很容易让患者理解掌握自己的病情，也容易让病人接受治疗，譬如输注白蛋白。
　　其次是病情交待的辨证性。对于患者本人，尽可能陈述病情轻一点，譬如早期肝硬化，你可以换说慢性乙肝中度；第一次查到肝癌，可以说个血管瘤、肝硬化结节等，目的是让患者有一个逐渐接受的过程和始终有良好的就医心态。对于家人，则应该交待详细些，有些未出现的症状、潜在的危害因素也需交待清楚，如告知肝硬化门静脉高压症，有上消化道出血、肝昏迷的潜在发生可能性。这样有利于家人及时发现临床先兆症状，如头晕、嗜睡，及时到医院诊治。
　　第三是说话的余地性。很多症状、体征以及有关检查一时不可能确切定位定性，如甲胎蛋白（AFP）的数值，我发现慢性肝病超过1000uk/L数值以上的，切不能一下子给予原发性肝癌的武断诊断，应该过一段时间后复查，对病家也用辨证的态度准确讲述。
　　第四是谈话的换位性。很多医疗纠纷是我们平时不注意谈话的口气和方法造成的，患者在医疗活动中处于被动地位，但在医患沟通中，双方应该是平等的。我们不妨站在患者和家属的角度来理解医生所说的话，就知道什么话不该说，什么话应该换个角度说。
　　医生的语言技巧需要每个住院医师从日常点滴注意，每个医生都离不开和患者的交流。        江苏省海门市人民医院王永兵

　　原来是感染性心内膜炎
　　2005年1月31日，科里来了一位18岁女性患者，因“咳嗽、咯痰伴胸闷气促心悸一月余”入院。患者1月初受凉后出现咳嗽、咯痰，体温最高38.6℃。在外院按感冒抗炎治疗4天后体温降至正常，但咳嗽继续，并出现胸闷气促心悸，此后逐渐加重。1月18日出现下肢轻肿，并觉喘憋，伴夜间阵发性呼吸困难，无胸痛，无发热。外院胸片提示“少量心包积液”，血沉正常，风湿检查正常。
　　我们首先想到病毒性心肌炎，感冒后出现胸闷气促心悸是常见起病过程。但是患者脉压较大，脉搏搏动有力，似有主动脉瓣关闭不全表现，不过胸骨左缘舒张期杂音并不明显。
　　第二天，心脏彩超回报证实患者存在主动脉瓣关闭不全。但这个结果又让我们犯难了，主动脉瓣关闭不全怎么来的呢？病毒性心肌炎极少引起如此严重的瓣膜病变；先天性心脏病也说不通，患者平日运动毫不受限。此外，患者无关节痛，风湿检查正常，风湿性心脏病也不支持。最后，我们的思路落到急性感染性心内膜炎上，因其往往可引起瓣膜病变，而且常出现新的心脏杂音（第二天再给他作体检时，胸骨左缘出现主动脉瓣关闭不全舒张期杂音）。但是也有不支持点：患者除在早期出现过短时期发热，一直未再发热，而心内膜炎多伴有发热。尽管如此，我们还是认为急性感染性心内膜炎的可能性大。在治疗上加用抗生素，但患者治疗效果并不十分理想。
　　从本例我感觉到，不典型感染性心内膜炎的诊断仍较困难，关键是要有较好的认识，对于可疑病例应想到本病的可能，并注意心脏杂音的听诊，尤其注意新出现的杂音及变化。该病死亡率高，如能做到早期诊断，对改善预后会有很大帮助。
                  大连医科大学附属第一医院消化内科杨冬
。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。第五集。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。