转帖《住院医生日记2》—精彩选读让人难以琢磨的剧烈腰痛——蛛网膜下腔出血

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2008-8-4, 07:33:53

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转帖《住院医生日记2》—精彩选读让人难以琢磨的剧烈腰痛——蛛网膜下腔出血

让人难以琢磨的剧烈腰痛——蛛网膜下腔出血

郑晓英

经过

今天早上我接班接诊了一个高血压患者。患者男性，44岁，既往无高血压病史，凌晨2点钟因剧烈腰痛就诊。外科医生做了小便常规、肾脏B超检查和腰椎正侧位X 光片检查没有发现异常，测血压220/140mmHg，于是请内科医生会诊。内科医生询问病史，患者诉说腰痛放射到背部。又完善了心电图、肌钙蛋白、电解质、肝功能、肾功能检查，但结果均未发现异常。给予硝酸甘油降血压治疗，血压始终没有改善，硝酸甘油已用至60μg/min，并与酚妥拉明合用，我接班时血压仍在220/120mmHg。

我接班后仔细询问了病史，患者诉腰痛背痛未缓解，按照体检顺序从神志，头颅五官、心肺、腹部、四肢、外周血管、双侧上下肢血压、脉搏，锥体束病理征都没有阳性发现。根据我以往的经验，血压持续难降，与一些继发性因素有关：难道是腹主动脉夹层，或是嗜铬细胞瘤，或是肾性高血压？为此，又联系CT室，做胸主动脉、腹主动脉增强扫描，同时检查肾上腺，但结果仍然是阴性。

上午10点半钟将患者收进心内科继续诊治。到病房后，常规询问病史，患者除了叙述腰背痛外，还诉说颈部也痛起来了，检查脑膜刺激征阳性！于是，做头颅CT检查，结果提示蛛网膜下腔出血。虽然患者没有头痛，呕吐，在急诊时也没有颈部疼痛，但我为什么就没有查一查脑膜刺激征呢？我又追到数字减影室看了患者的脑血管造影结果，没有发现动脉瘤及明显出血部位。原来，这是胸腰段脊髓蛛网膜下腔的出血所导致的一系列临床变化：剧烈的腰痛背痛，最后出现颈痛，而没有头痛、高颅压、意识障碍。由于蛛网膜下腔出血刺激，引起广泛的小动脉痉挛血压升高，使用硝酸甘油、a-受体阻滞剂无效。

心得体会

从这个病例中应该汲取的教训是：①不论患者的主诉是什么，一个全面细致的临床体格检查是必不可少的，不要因为患者没有头痛、头晕、呕吐及意识改变，而忽略了脑膜刺激征的检查。在降压治疗没有效果的情况下，应该考虑到神经系统疾病引起的高血压。②蛛网膜下腔出血因出血部位不同，而表现各异。脊髓段的蛛网膜下腔出血较为少见，胸腰段脊髓蛛网膜下腔出血可引起神经根性疼痛和背侧肌肉受激惹症状刺激腰、胸背部肌肉引起的的疼痛。疼痛剧烈，呈持续性，脊柱活动时尤为明显，不能忍受，无法行走，不能仰卧，只能侧卧，翻身时非常痛苦。后来回想起来这些表现在这例患者身上不同程度的表现只是没有引起我们注意，细节的观察也是我们思考诊断的重要环节。③高血压的诊断和鉴别诊断，特别是治疗效果不好的病例，不要轻易地诊断为原发性高血压病，而要对其病因加以思考和分析，以免造成漏诊和误诊。

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